Primeiro caso de 2019-nCov nos EUA (sem febre inicial aferida)

Adaptado de artigo publicado “First Case of 2019 Novel Coronavirus in the United States” no dia 31 de janeiro de 2020 no New England Journal of Medicine por Holshue, M et al.

Em 19 de janeiro de 2020, um homem de 35 anos apresentou-se a uma clínica de atendimento urgente no Snohomish County, Washington, com história de quatro dias de tosse e febre subjetiva. Ao entrar na clínica, o paciente colocou uma máscara na sala de espera. Após 20 minutos de espera, foi levado para uma sala de exames e avaliado por um profissional. Informou que retornou a Washington em 15 de janeiro depois de viajar para visitar a família em Wuhan (China) e que recebeu um alerta de saúde do Centro de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) dos EUA sobre o novo surto de coronavírus na China e, por diante dos sintomas e viagens recentes, decidiu procurar um médico.

Paciente com história de hipertrigliceridemia, não-fumante saudável. O exame físico revelou temperatura corporal de 37,2 ° C, pressão arterial de 134/87 mmHg, pulso de 110 batimentos/minuto, frequência respiratória de 16 respirações por minuto e saturação de oxigênio de 96% em ar ambiente. Na ausculta pulmonar apresentou roncos.

Exames relizados:

Radiografia de tórax: normal (Figura 1).

Amostra de swab nasofaríngeo para patógenos respiratórios virais pelo NAAT: negativo para influenza A e B, parainfluenza, vírus sincicial respiratório, rinovírus, adenovírus e quatro cepas comuns de coronavírus conhecidas por causar doenças em humanos (HKU1, NL63, 229E e OC43 )

Diante da história de viagem do paciente, embora sem relato de ter ido em mercado de frutos do mar de Huanan e também sem contato conhecido com pessoas doentes durante a viagem à China, foi testado para 2019-nCoV (soro e swab nasofaríngeo e orofaríngeo). Após a coleta das amostras, o paciente recebeu alta para isolamento e monitoramento domiciliar.

Em 20 de janeiro de 2020, o CDC confirmou que os swabs nasofaríngeos e orofaríngeos do paciente apresentaram teste positivo para 2019-nCoV pelo teste em tempo real da transcriptase reversa transcriptase reversa-polimerase em cadeia (rRT-PCR).

As autoridades sanitárias resolveram internar o paciente em isolamento aéreo para observação clínica.

Na admissão, o paciente relatou tosse seca persistente e história de 2 dias de náusea e vômito; ausência de dispneia e dor torácica. Os sinais vitais estavam normais.

Exame físico com mucosas secas. Recebeu hidratação e ondansetrona.

Nos dias 2 a 5 da hospitalização (dias 6 a 9 da doença), os sinais vitais do paciente permaneceram praticamente estáveis, além do desenvolvimento de febres intermitentes acompanhadas de períodos de taquicardia (Figura 2).

O paciente continuou relatando tosse improdutiva e fadiga. Na tarde do dia 2 do hospital, o paciente apresentou diarreia e desconforto abdominal.

Realizado testes de rRT-PCR para 2019-nCoV em:

- fezes: positivo;

- amostras respiratórias adicionais (nasofaríngea e orofaríngea): positivo;

- soro: negativo.

A conduta terapêutica foi realizada com hidratação venosa, acetaminofeno 650 mg 4/4 horas e ibuprofeno 600 mg 6/6 horas, guaifenesina 600 mg (para a tosse contínua).

Exames inespecíficos (3 e 5 do hospital - dias 7 e 9 da doença):

- leucopenia, trombocitopenia leve, níveis elevados de creatina quinase, fosfatase alcalina (68 U por litro), alanina aminotransferase (105 U por litro), aspartato aminotransferase (77 U por litro) e lactato desidrogenase (465 U por litro).

Diante de febres recorrentes, realizadas hemoculturas no dia 4: negativas.

Radiografia de tórax:

- dia dia 3 do hospital (dia 7 da doença): normal.

- dia 5 do hospital (dia 9 da doença): pneumonia no lobo inferior do pulmão esquerdo (Figura 3).

Os achados radiográficos coincidiram com alteração no estado respiratório a partir da noite do dia 5 do hospital, quando os valores de saturação de oxigênio do paciente, medidos por oximetria de pulso, caíram para 90% em ar ambiente.

No dia 6, feito oxigênio suplementar por cânula nasal a 2 litros/minuto.

Pela mudança na apresentação clínica e a preocupação com pneumonia adquirida no hospital: iniciado vancomicina (uma dose inicial de 1750 mg seguida de 1 g administrado por via intravenosa a cada 8 horas) e cefepima (administrado por via intravenosa a cada 8 horas).

No dia 6 do hospital (dia 10 da doença), a quarta radiografia de tórax mostrou opacidades entremeadas basilares bilaterais, consistente com pneumonia atípica (Figura 4). Na ausculta pulmonar haviam estertores bilateralmente.

Iniciado remdesivir intravenoso (um novo pró-fármaco análogo de nucleotídeos em desenvolvimento) foi iniciado na noite do dia 7 e não foram observados eventos adversos associados à infusão. A vancomicina foi descontinuada na noite do dia 7 e a cefepima foi descontinuada no dia seguinte, após os níveis seriais negativos de procalcitonina e o teste de PCR nasal negativo para Staphylococcus aureus resistente à meticilina.

No dia 8 do hospital (dia 12 da doença), a condição clínica do paciente melhorou. Retirado o oxigênio suplementar. A saturação de oxigênio aumentou para 94 a 96% em ar ambiente. Ausência de estertores bilaterais.

Melhora do apetite. Apresentou apenas tosse seca intermitente e rinorreia.

Em 30 de janeiro de 2020, permanece hospitalizado.

DISCUSSÃO

A detecção do RNA 2019-nCoV em amostras do trato respiratório superior com baixos valores de Ct nos dias 4 e 7 da doença é sugestiva de altas cargas virais e potencial de transmissibilidade. É notável a detecção de RNA 2019-nCoV em amostra de fezes coletada no dia 7 da doença do paciente.

Embora as amostras de soro de nosso caso tenham sido repetidamente negativas para 2019-nCoV, o RNA viral foi detectado no sangue em pacientes graves na China. No entanto, a detecção extrapulmonar de RNA viral não significa necessariamente a presença de vírus infeccioso, e o significado clínico da detecção de RNA viral fora do trato respiratório é desconhecido até o momento.

Nosso paciente de caso apresentou inicialmente tosse leve e febre intermitente de baixo grau, sem evidência de pneumonia na radiografia de tórax no dia 4 de sua doença, antes de ter progressão para pneumonia no dia 9 da doença. Esses sinais e sintomas inespecíficos de doença leve no início do o curso clínico da infecção por 2019-nCoV pode ser indistinguível clinicamente de muitas outras doenças infecciosas comuns, particularmente durante a temporada de vírus respiratórios no inverno.

Além disso, o momento da progressão do paciente em questão para pneumonia no dia 9 da doença é consistente com o aparecimento tardio de dispneia (em média 8 dias após o início).

O relato de caso destaca a importância de obter história recente de viagens ou exposição a contatos de qualquer paciente em atendimento médico com sintomas agudos de doenças obtendo a história natural da doença clínica, patogênese e duração da transmissão viral associado à infecção 2019-nCoV para decisões em saúde pública.

Este artigo foi publicado em 31 de janeiro de 2020, no NEJM.org.

Ver artigo completo em

Holshue, M et al. First Case of 2019 Novel Coronavirus in the United States. New England Journal of Medicine. 31 JAN 2020. Available: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2001191?query=featured_home. DOI: 10.1056/NEJMoa2001191.