Mpox na Gravidez - Riscos, Prevenção, Tratamento

Embora o MPXV tenha sido descoberto em 1958, o primeiro caso humano foi relatado em 1970 na República Democrática do Congo (RDC). O vírus tem dois clados: clado I (anteriormente clado da Bacia do Congo) e clado II (anteriormente clado da África Ocidental, agora subdividido em IIa e IIb). O clado I é mais virulento, com uma taxa de letalidade de até 10%, em comparação com 0 a 3,6% para o clado II. Os dados da varíola da RDC relatados à Organização Mundial da Saúde (OMS) entre 1º de janeiro e 26 de maio de 2024 (N=7851) indicam que a letalidade entre crianças menores de 1 ano é de 8,6%, em comparação com 2,4% entre pessoas com 15 anos ou mais. Além disso, pessoas vivendo com HIV e baixa contagem de CD4 podem enfrentar uma taxa de letalidade superior a 10%.

Historicamente, os casos de mpox surgiram predominantemente de transbordamento zoonótico em países da África Central e Ocidental, onde o MPXV circula entre roedores selvagens e hospedeiros não primatas. Em 2022, um surto de clado humano IIb ligado à transmissão sexual levou a uma epidemia global, com uma taxa de letalidade inferior a 0,2%, afetando principalmente homens que fazem sexo com homens. O surto foi controlado pela vacinação de grupos de alto risco.

Foto: Mpox (OPAS / OMS)

Relatórios recentes mostram preocupações sobre surtos do clado I MPXV mais letal na RDC. Em 2023, mais de 12.000 casos e 600 mortes foram relatados à OMS. Entre setembro de 2023 e janeiro de 2024, nosso grupo, o Mpox Research Consortium (MpoxReC documentou um surto substancial de 241 casos de clado I em Kamituga, uma cidade de mineração de ouro no leste da RDC, afetando uma população altamente móvel de trabalhadores migrantes. As análises genômicas identificaram um novo padrão de mutação no MPXV isolado, agora considerado uma cepa distinta do clado I com a designação proposta Ib. Entre 108 pacientes com infecção por MPXV confirmada por reação em cadeia da polimerase em tempo real (RT-PCR), a idade média da infecção foi de 22 anos; 51,9% dos pacientes eram do sexo feminino e 29,0% eram profissionais do sexo, o que sugere transmissão sexual. De forma alarmante, infecções já foram relatadas em Ruanda, Uganda, Burundi e Quênia. Dado esse recente aumento, a OMS declarou a mpox uma emergência de saúde pública de interesse internacional em 14 de agosto.

MPOX e TRANSMISSÃO VERTICAL

Dados históricos sobre a varíola durante a gravidez revelam altas taxas de aborto espontâneo, parto prematuro e morte materna. Em 15 estudos envolvendo 830 pacientes grávidas com varíola, 331 (39,9%) tiveram aborto espontâneo ou parto prematuro; De 1074 pacientes grávidas em 16 estudos, 368 morreram (taxa de letalidade, 34,3%). Os dados limitados disponíveis sugerem que a mpox, como a varíola, aumenta os riscos de doença materna grave, aborto espontâneo e natimorto. Uma revisão sistemática de 2024 de sete estudos identificou 32 mulheres grávidas com infecção por MPXV do clado IIb entre 6 e 31 semanas de gestação. Das 12 gestações com desfechos gestacionais relatados, metade resultou em morte fetal intrauterina.

Assim como a varíola, o MPXV pode ser transmitido da mãe para o feto, com altas cargas virais (106 cópias por mililitro em um caso) encontradas nos tecidos da interface fetal e materno-fetal, possivelmente contribuindo para a perda da gravidez. O potencial de transmissão intrauterina é ainda apoiado por dados de primatas não humanos: um modelo de macaco mostrou transmissão vertical 6 a 14 dias após a infecção, seguida logo pela morte fetal. A transmissão de mães com mpox e que amamentam os seus bebês também pode ocorrer, potencialmente por meio de contato próximo. Não se sabe se o MPXV está presente no leite materno; o leite materno de uma mulher infectada com MPXV testou negativo para DNA MPXV em PCR. Os resultados foram relatados em três bebês amamentando em estudos com mães infectadas por MPXV; todos foram infectados e um morreu.

VACINA

Devido à ampla imunidade cruzada observada na família dos orthopoxvirus, o Grupo Consultivo Estratégico de Especialistas em Imunização da OMS recomenda a administração de uma das duas vacinas contra a mpox:

- a vacina Vaccinia Ankara modificada, desenvolvida pela Bavarian Nordic (MVA-BN), ou a

- vacina LC16m8, desenvolvida pela KM Biologics no Japão.

A vacina MVA-BN, contendo vírus vivos e não replicantes, é comercializada sob vários nomes - JYNNEOS nos Estados Unidos, Imvanex na União Europeia e Imvamune no Canadá - e é aprovada (inclusive na RDC) para pessoas com 18 anos de idade ou mais que estão em risco de mpox, incluindo mulheres grávidas ou amamentando. Estudos de toxicidade no desenvolvimento de MVA-BN em ratos e coelhos fêmeas não revelaram danos aos fetos.

A vacina LC16m8, aprovada no Japão e na RDC para adultos e crianças, é normalmente contraindicada para pacientes imunocomprometidos e durante a gravidez porque contém um vírus atenuado replicante. No entanto, como a eficácia de ambas as vacinas foi extrapolada a partir dos níveis de anticorpos neutralizantes necessários para a varíola, são necessários ensaios clínicos para confirmar sua eficácia na prevenção de infecções por MPXV de clado I e II, particularmente em grupos de alto risco, incluindo mulheres grávidas.

ANTIVIRAL TECOVIRIMAT

Nos Estados Unidos, o tecovirimat é aprovado pela Food and Drug Administration para varíola e está disponível para o tratamento da mpox grave sob uma autorização de Novo Medicamento Investigacional de Acesso Expandido dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC). Embora não existam dados farmacológicos relacionados à gravidez ou amamentação em humanos, não foram encontrados efeitos embriotóxicos ou teratogênicos quando o tecovirimat foi administrado a camundongos e coelhos em doses aproximadamente 23 vezes a dose humana recomendada.

O tecovirimat foi detectado no leite materno animal, mas não há conhecimento se atravessa o leite materno humano ou a placenta. Devido ao aumento do risco de doença grave durante a gravidez e à possibilidade de infecção grave em recém-nascidos, o tecovirimat foi recomendado nos Estados Unidos como terapia para pessoas infectadas por MPXV que estão grávidas ou amamentando. Em um estudo incluindo 23 mulheres grávidas americanas com mpox, 11 receberam tecovirimat (incluindo o uso no primeiro trimestre) e não houve relato de evento adverso.

NACHEGA, JB et al. Mpox in Pregnancy — Risks, Vertical Transmission, Prevention, and Treatment. Published August 28, 2024. DOI: 10.1056/NEJMp2410045. Available: www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMp2410045?query=TOC&cid=DM2357883_Non_Subscriber&bid=-1794991163